Nosso entrevistado é o Dr. Gonzalo Vecina, professor da Faculdade de Saúde Pública da USP, onde ensina desde 1988, e Superintendente do Hospital Sírio-Libanês, desde 2007. É graduado pela Faculdade de Medicina de Jundiaí, mestre em Administração com Concentração de Saúde, pela EAESP/FGV. Atuou como Secretário Municipal de Saúde de São Paulo, entre 2003 e 2004. Foi Secretário Nacional da Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde e Diretor-Presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.
Ele nos fornece um panorama sobre a saúde pública e privada, as desigualdades sociais na saúde, a informatização dos hospitais, a gestão na saúde e como esta seria associada à educação.
O Dr. Vecina explicou que existe uma sensação, principalmente a partir de imagens da mídia de que a situação da saúde pública no Brasil se encontra mais caótica do que na verdade está. Considera que a saúde é parte de um contexto, e não pode ser entendida fora dele. Então quando observamos àquelas imagens, das unidades de emergência, em São Luiz do Maranhão, e assistimos pacientes no corredor ou pacientes no chão, estamos olhando para uma situação social que é muito semelhante aos outros setores da atividade humana em São Luiz, já que o Maranhão é um estado muito atrasado.
Quanto à realidade do SUS, por outro lado, ele acredita que não é uma realidade de caos. Pelo contrário. Conseguimos reduzir a mortalidade infantil. Estamos com 14 mortes por 1 mil nascidos vivos no Brasil. É óbvio que temos diferenças regionais importantes que mostram justamente isso. Não a realidade sanitária exclusivamente, mas muito mais as realidades sociais.
Afirma ele: -“O que os profissionais da saúde precisam entender é que a realidade social e a realidade sanitária fazem parte do mesmo fato. Não poderemos pensar em construir torres de marfim na saúde, elas são impossíveis. O desenvolvimento sócio econômico produz desenvolvimento sanitário. E este, dialeticamente, produz desenvolvimento sócio econômico. Por isso temos que fazer o que for possível, no dia em que podemos fazer, porque isso será tão transformador quanto às transformações que esperamos que aconteçam também no setor econômico. Temos dificuldades na área da assistência à saúde, no Brasil. Parte destas dificuldades são financeiras, e dificilmente nós iremos conseguir resolvê-las com mais impostos. Provavelmente conseguiríamos resolvê-las com mais economia. Uma economia mais vigorosa que produza mais recursos. E também com algumas medidas que são no campo restrito e gerencial. Nós temos que conseguir ser mais eficientes. O Brasil tem um grande desafio de aumentar a sua eficiência, em todos os setores, mas no setor de saúde com certeza. Ter hospitais, ambulatórios, Unidades Básicas de Saúde mais eficientes, que consigam fazer mais com a mesma quantidade de recursos, sem que exista uma perda de qualidade do serviço”.
Continuou o Dr. Vecina: -“Por outro lado temos que repensar o modelo de funcionamento do Estado brasileiro. Existem muitos subsídios cruzados quando se fala em questões relativas a tributação. Temos hoje uma renúncia fiscal da ordem de quase oito bilhões de reais de impostos federais que são fruto de incentivos para você ter o seu plano de saúde, ou das indústrias comprarem planos de saúde. Será que isso é correto, que uma empresa que tem bastante recursos, compre um plano de saúde para os seus colaboradores, e além disso desconte do imposto de renda? O fato dela estar dando assistência em saúde que poderia ser dada pelo SUS, se o SUS tivesse mais recursos, por exemplo, desses oito bilhões de reais oriundos da renúncia fiscal.
Então o nosso sistema tributário é muito arcaico, muito cheio de remendos, que tem várias destas gambiarras que precisariam ser repensadas. É óbvio que repensar o sistema tributário, torna-lo mais simples e transparente significaria tirar benefícios de uma minoria para que a maioria se beneficiasse. O problema é que essa minoria é uma minoria que tem expressão política importante e resistirá para que exista essa mudança.
Então essa é uma questão do financiamento que temos que visitar, não no que diz respeito a aumentar a quantidade de recursos, via acréscimo de tributos, mas sim na questão do repensar do sistema tributário. O Brasil tem um gasto público em saúde hoje que é 45% do gasto total. O privado é de 55% do total.
Nesse gasto público em saúde, só para exemplificar, no ano de 2012, tivemos um consumo total 175 bilhões de reais. O gasto privado foi da ordem de 210 bilhões de reais. Nesses gastos 90 bilhões foram em assistência médica comprada através de planos e seguros. Os outros 120 bilhões foram com medicamentos e dispêndios diretos comprando consultas médicas, particularmente.
Quanto pensamos nesses números, nós temos 45 milhões de brasileiros que têm planos de saúde e gastaram 90 bilhões. Isso significou um consumo de mais ou menos R$2 mil per capita/ano. O dispêndio do SUS foi de R$175 bilhões para atender 200 milhões de brasileiros. Ou seja gastamos menos de R$1 mil por ano per capita, enquanto que o setor privado gastou R$2 mil per capita. É obvio que não dá para fazer com menos de R$1 mil o que se faz com R$2 mil. É evidente que tivemos um subfinanciamento. Como fazer mais ou a mesma coisa com essa quantidade de recursos, é impossível. Mesmo assim, no setor privado de planos de seguros também temos muitas reclamações. Os médicos fazem crítica do subfinanciamento, do mal pagamento de consultas médicas, de procedimentos e coisas parecidas.
Então essa questão do gasto privado tem uma capacidade de gerar desigualdade social e por outro lado, quando você olha para os países europeus, 70% dos gastos desses países são gastos públicos. Esses gastos públicos produzem redistribuição social, redistribuição da renda. O Brasil tem que caminhar, como vem caminhando nos últimos anos, para usar a saúde como instrumento de construção de inclusão social. Só que isso passa por mudar o perfil do financiamento em saúde.
Revolução demográfica
Quando olhamos hoje em dia para a questão da saúde pública, temos que perceber também que além dessas questões de financiamento, nos últimos 30 anos tivemos uma revolução demográfica que levou para as cidades uma grande parte da população brasileira que vivia no campo. O Brasil provavelmente realizou nos últimos 30 anos um dos movimentos demográficos dos mais violentos que ocorreu em todo mundo.
Hoje em 85% da população brasileira vive na cidade, enquanto que no início década de 70, 60% da população brasileira vivia no campo. Essa inversão trouxe consequências muito importantes do ponto de vista demográfico e epidemiológico. As pessoas que foram para a cidade tiveram acesso a saneamento básico e a educação. Hoje 100% da população brasileira, que mora na cidade, tem acesso a água tratada. A questão do esgoto é pior, talvez 45% tenham acesso ao esgoto. Mas a água tratada, que é fundamental para romper com as diarreias, mudou o perfil epidemiológico de mortes das crianças brasileiras. Além disso temos um dos programas de vacinação mais importantes do mundo, provavelmente o melhor sistema de vacinação, para um país de 200 milhões de habitantes. Então vacinação, melhoria das condições de vida, e a mudança que tivemos no padrão de oferta dos serviços de saúde, jogaram a mortalidade infantil para o que hoje nós estamos vivendo, em torno de 14, o que está longe de 2 por mil nascidos vivos dos japoneses, mas foi um avanço muito importante e grande.
Ganhamos nos 15 ou 20 anos, 12 anos de média de expectativa de vida ao nascer. O brasileiro tem hoje uma expectativa de vida de 74 anos. Só que isso mudou o padrão de morbi e mortalidade. O brasileiro morria de doenças infecto contagiosas, particularmente gastroenterocolite e pneumonias e hoje está morrendo de doenças cardio vasculares, 35%; doenças oncológicas, 20%; e violência 15%. Isso dá 70% da mortalidade em três grandes grupos de patologias. Como atendíamos as doenças infecto contagiosas? Em uma ou duas consultas e a pneumonia ou a gastroenterocolite estava tratada. Como é que se atende hipertensão, diabetes ou câncer? É um atendimento contínuo que não tem fim, não existe alta de hipertensão, de diabetes e alta da maioria dos cânceres. Então o sistema de saúde está tendo que se reengenherar, e estamos distantes de conseguirmos montar um modelo de atenção à saúde integral e contínuo para esses pacientes que demandam um outro modelo assistencial.
Novo modelo assistencial
Hoje o Brasil está se preocupando em criar esse novo modelo assistencial. Enquanto não acontece, continuamos num estado de perplexidade. Por um lado temos a demanda da violência e das emergências, lotando nossos prontos socorros e as nossas unidades que atendem auto demanda. E por outro lado as unidades básicas do programa de saúde da família, os ambulatórios de especialidades ainda não adequadamente preparados para atender essa carga de doenças crônico degenerativas. Alguns estados estão mais avançados, alguns têm experiência mais avançadas que outros, como é o caso de Minas Gerais e do Paraná. Outros estados estão muito atrasados, aqueles mais pobres do norte e nordeste. E outros estão no meio do caminho. São Paulo está se recuperando importantemente, mas está no meio do caminho para construir uma resposta adequada a essa revolução demográfica epidemiológica que estamos vivendo.
O Hospital do Servidor provavelmente fez um conjunto grande de reformas e esses reparos estão justamente olhando para esse novo momento demográfico epidemiológico. Hoje a população do Servidor é uma população mais envelhecida do que a média da população brasileira e da paulistana. Isso acontece porque o funcionário público tem uma condição um pouco melhor, do ponto de vista social, com isso a expectativa de vida dele, eu não a conheço, mas é maior do que a da média da população. O Hospital do Servidor, cada vez mais, vai ter que se voltar para atender uma população mais velha, com doenças mais complexas, e mais graves. Isso se vê, nessa reforma. A mesma coisa aconteceu aqui conosco, no Hospital Sírio Libanês. Tivemos que fazer uma reforma e ela está voltada para ter um ambiente mais amigável para o paciente idoso. Não pode existir degraus, o piso não pode ser escorregadio, tem que haver espaços onde, mesmo numa unidade de internação, que ele tenha como se preparar para a convalescença de uma maneira mais adequada.
É claro que temos que criar modelos de retirar o paciente do ambiente hospitalar e reintroduzi-lo ao espaço da sua vida de casa, do lar, e ao amor daqueles que estão com ele. Que são cada vez menos, porque também existem menos filhos, e as vezes não temos para quem mandar, para quem devolver, aquele idoso que não necessita do tipo de cuidado que um hospital tem. E se beneficiaria de ter um pouco mais de independência, mas uma independência assistida por um cuidador. Então estamos frente a um desafio, que é uma provocação, antes de sanitária é um desafio social. Não temos conseguido enfrentar de maneira adequada esse desafio social, em parte por causa de nós mesmos profissionais de saúde, por questões corporativas, estamos desenhando um modelo de cuidado na residência que é impossível de ser financiado por uma sociedade como a nossa. Se tem remédio, tem que ter farmacêutico, se tem atividade diária, tem que ter fisioterapeuta, se tem não sei o que precisa ter enfermeira. Isso é impossível, quem tem que fazer tudo isso é um cuidador preparado. Obvio que vamos ter pacientes mais graves que vão precisar de uma equipe multiprofissional, mas a imensa maioria dos pacientes não precisa de equipes, precisam de um cuidador adequadamente preparado para cuidar de um idoso
Temos que repensar esse modelo de criar linhas de continuidade do tratamento, do paciente que está internado e vai para a sua casa. Esse problema que vive o SUS ocorre também na assistência médica privada. É o mesmo problema que temos aqui no Hospital Sírio Libanês. O paciente está em condições de ter alta, e não tem para onde ir, porque não tem mais filhos, esposa em condição de receber mais uma carga além da sua própria de doença, de idade. É um desafio muito interessante que vamos ter que enfrentar nos próximos tempos.
O papel do gestor em saúde
Do ponto de vista de gestão, falamos um pouco da questão do financiamento, um pouco da gestão assistencial e falta falar um pouco da gestão propriamente dita.
A gestão propriamente dita tem um conjunto de elementos, como preparação de gestores, mas também tem um adjacente importante que é a questão da informatização. Hoje as instituições complexas não conseguem sobreviver, sem a informatização. Dos 6200 hospitais brasileiros, pelos dados que eu disponho, cerca de 500 são informatizados. Agora os outros 5.700 não o são. E você imaginar um hospital sem informatização é uma empresa muito mal gerida. Verdade que boa parte desses 5.700 hospitais provavelmente são hospitais de pequeno porte, com menos de 50 leitos, e que dificilmente mereceriam ser chamados de hospitais. Porque não tem escala econômica para ter tecnologia para tratar da complexidade que precisamos lançar mão para tratar dos pacientes graves, com os quais estamos lidando hoje. Então, na verdade, temos um desafio que é reestruturar a rede hospitalar brasileira.
Temos leitos sobrando, em tese. Temos 2,3 por mil habitantes, 5% desses leitos servem ao SUS, são de UTI, 12% dos leitos que servem a iniciativa privada são de UTI, ou seja, são poucos em relação as necessidades de pacientes graves. Hoje o Hospital Sírio Libanês tem 30% do total de leitos de UTI. O Hospital das Clínicas, da faculdade de medicina da Universidade de São Paulo, tem 30% de leitos de UTI, se nós tirarmos os leitos de psiquiatria. Então, provavelmente, temos que fechar hospitais de pequeno porte pelo Brasil afora. Podem ser transformados em outras coisas, como asilos, hospitais para receber pacientes crônicos, mas não são hospitais.
E o que precisamos é de uma rede que tenha complexidade para atender a gravidade dos pacientes que existem no país. É obvio que isso vai exigir um novo profissional de saúde, e ai entram as questões relativas ao ensino médico. Tivemos um boom de faculdades de medicina, porque hoje há inegavelmente uma falta de médicos. Temos em média um médico para cada 600 habitantes. Teríamos que ter no mínimo um médico para cada trezentos habitantes. Se é para montar um sistema de atenção à saúde com uma atenção básica resolutiva, com assistência de ambulatório de especialidade, e hospitais. Esse é o modelo.
Quando se olha para os países europeus, o que nós encontramos é uma média de um médico para 300 habitantes. É hipocrisia ou corporativismo achar que nós vamos resolver. Não vamos resolver. Precisamos de um médico para algo em torno de 300 habitantes. O governo permitiu a abertura de um monte de faculdade de medicina. A grande maioria delas vai formar bons médicos? Não vão formar bons médicos. E ai, qual é a alternativa? A alternativa é que, quando esses médicos tiverem trabalhando, eles sejam reformados pelo processo de capacitação permanente dos serviços de saúde. É a mesma coisa que se faz com as enfermeiras, que se faz com os outros profissionais que hoje graça à Deus o Brasil tem em número suficiente, mas também não são adequadamente formados. Ninguém contrata hoje pessoal de enfermagem para o seu hospital sem recicla-los previamente e depois continuamente capacitando. Hoje ninguém mais fala em assistência à saúde sem capacitação permanente. Vejo que essa é a alternativa. Essa ideia de primeiro fazer faculdade boa e depois ter ensino bom é uma ideia cartesiana e limitada que deve ser arquivada.
Prevenção primária
É obvio que temos que enfrentar o desafio da prevenção primária, quando a gente fala em estruturar a atenção à saúde no país. A atenção à saúde ela tem um capítulo que é o que seria em tese chamado de pre doença, que claro que não existe, mas há a área da promoção da saúde, que é a educação sanitária. É um desafio que nós no mundo inteiro, não é um problema só brasileiro, temos que enfrentar. Como fazer prevenção primária. Como fazer promoção e proteção da saúde.
Na área da proteção estamos um pouco melhor, embora uma parte da proteção é tratada da epidemia da obesidade. Vivemos uma epidemia de obesidade. Ela tem que ter não só os aspectos da promoção, ou seja, as pessoas aprenderem a comer mais sadiamente, mas tem que ter barreiras que são criadas pelo Estado, na área da proteção, com barreiras ao aumento da importância do carboidrato e gorduras na nossa alimentação. Estamos conseguindo ganhar em tese a batalha contra as gorduras trans, que são muito insanas porque produzem apenas cintura abdominal e estamos no bom caminho em relação ao sódio. Mas dado principalmente os interesses econômicos da indústria de alimento, estamos muito distantes ainda de estabelecer condições minimamente adequadas para informar a população sobre as questões do consumo de carboidratos e gorduras saturadas. É um caminho importante da proteção à saúde. Existe uma associação entre educação e saúde que vamos ter que construir e ai utilizar os instrumentos modernos do marketing sanitário que ainda não construímos, que antigamente era chamado muito melhor de educação sanitária. Então usar a nossa capacidade para fazer as pessoas pararem de beber e fumar, superarem maus hábitos sanitários para terem bons hábitos sanitários. Esse é um grande desafio da sociedade contemporânea. Então basicamente sobre as questões de promoção e proteção esse seria o caminho.
E com relação a questão da gestão, entendo que formar um gestor do setor privado ou público é igual. Temos que integrar o setor público ao setor privado. É um grande sistema de saúde para o país. Não dá para entender o setor privado separado do setor público. Na Europa os setores públicos e privados não se misturam, isso porque quando está se falando do setor privado existem duas coisas: sofisticação e fuga de filas. No Brasil não. As pessoas que vão ao setor privado não só estão fugindo de filas e buscando sofisticação, mas também estão procurando assistência médica. Na Europa ninguém faz cirurgia cardíaca, transplante de órgão no setor privado, faz no setor público, porque é onde existe escala e conhecimento do procedimento do ponto de vista tecnológico. Na iniciativa privada atos médicos complexos não são realizados na Europa e no Canadá. São realizados no setor público.
Então a nossa situação é um pouco diferente porque temos menos recursos que os europeus para fazer o que nós temos que bancar em termos de assistência à saúde.
Esse caminho é um caminho que vamos ter que construir aqui no país, como integrar os noventa bilhões reais do setor privado com os 170 bilhões do setor público para atender melhor 200 milhões de brasileiros, embora aqueles cinquenta que tem assistência médica privada vão ter uma situação diferente.
O grande desafio é conseguir enfrentar essa equação sem produzir mais desigualdade social, mais exclusão, mas não dá para ignorar que existe uma grande quantidade de recursos em uma parte da sociedade que está tendo um sistema de saúde que se sobrepõe a outro. Este desafio é que vamos ter enfrentar em um curto espaço de tempo.”
